治疗案例一:
患者情况:陈某,男,63岁,2000年10月4日入院。反复胸闷痛2月,加重1天。诊见:胸闷,乏力,纳差,便秘,舌淡暗,苔白,脉细。心电图:完全性右束支传导阻滞,心肌劳损。中医诊断:胸痹(气虚痰瘀);西医诊断:冠心病,不稳定心绞痛。人院后予以中药益气活血化瘀,西药扩冠抗凝,26日行冠状动脉造影,前降支开口处90%、中段75%狭窄。于狭窄处分别行PTCA加STENT(支架植入术),术后狭窄解除,血流恢复正常。术后常规进行抗凝、扩冠等治疗,但仍时有胸闷痛。11月18日第2次冠脉造影,第1对角支开口处75%、钝缘支中段75%狭窄,原前降支植入支架内无狭窄。于狭窄处再次行冠脉成形术,狭窄解除。术后仍时有胸闷。
中医诊治:11月22日邓教授会诊:胸闷痛时作,纳欠佳,舌淡暗、苔微浊。证属脾虚痰浊内阻,治以益气健脾,化浊理气。处方:党参、白术、茯苓、枳实各15g,炙甘草、陈皮各6g,薏苡仁20g,香附10g,谷芽、麦芽各30g。3剂。
11月25日邓教授二诊;胸闷间作,纳差,舌暗红、苔白,脉细。证属气阴不足,治以调理脾胃。处方:
太子参、茯苓、木香、藿香、延胡索、海螵蛸、法半夏各15g,怀山药、丹参、秦皮各18g,石斛20g,谷芽、麦芽各30g,炙甘草8g。3剂。诸症消失,出院后以邓教授冠心病方调理。随访11个月心绞痛未发。
治疗案例二
患者情况:陈某,男,43岁。2000年12月5日入院。患者反复胸闷痛3月,再发1天。患者于3月前出现胸闷痛,确诊为冠心病,并成功行PTCA加STENT术,术后症状消失出院。1天前于上楼时再发胸闷,全身乏力,服鲁南欣康无效入院。西医诊断:①冠心病心绞痛;②2型糖尿病;③高脂血症。
中医诊治:神疲气短,心前区闷痛,多梦易醒,舌淡红少津,苔薄白,脉细。胸痹(气阴两虚)。中药以益气养阴,西药扩冠、抗凝、对症治疗。经10余天中西医调理,症状未明显缓解。建议冠脉造影检查,患者拒绝。
12月22日邓教授会诊:胸闷痛,上楼梯气促、气短,纳差,睡眠差,舌淡,苔薄白,脉虚、关脉浮。证属气阴两虚,痰瘀阻络。治以益气养阴,活血化瘀。处方:党参24g,黄芪、玉米须、桑寄生、山药各30g,茯苓、白术各15g,三七末(冲)、炙甘草各3g,枳壳、橘红各6g。7剂。
12月30日邓教授二诊:胸闷痛发作略减,精神改善,舌嫩淡红、苔薄稍黄,脉虚。证属心脾气虚,兼有痰浊,治以健牌调心,化痰通滞。守方加五爪龙50g,竹茹10g,调理1周,症状缓解出院。门诊以邓教授冠心方加减,随访10月一般情况良好,胸闷痛未发。
PTCA术后半年内再狭窄率达40%,植入支架再狭窄率仍有近10%,中医学认为,气虚血瘀是基本病机。临床除常规使用西药抗凝外,联合中医药可缓解症状,减少再狭窄的发生,提高生活质量。上两案均为介入治疗后常规中西医治疗后症状反复。第一个案例为介人后短期内新的血管狭窄形成。第二个案例有再狭窄表现,经邓教授诊治后症状缓解。两案例均在门诊继续以邓教授冠心方加减,随访至今情况稳定。
邓教授在数十年临证中提出了冠心病的“心脾相关”理论。脾为后天之本,气血生化之源。大多数冠心病患者多有心悸气短、胸闷、善太息、精神差、舌胖嫩、舌边见齿印、脉弱或虚大等气虚症候;或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦及肢体困倦、胸闷痛或有压迫感等痰浊的外候。邓教授认为,心为阳,心脏病或年老或病久皆有心气亏虚。本病虽为心病,但五脏相关,心阳气不足,心火受挫,火不生土,母病及子,脾土受损,脾不养心,反更加重心气虚。故同时见脾胃功能失调的症状及舌象。脾虚气血生化乏源是冠心病的根本病因。由于岭南土卑地薄,气候潮湿,饮食、体质较北方人不同,致冠心病人气虚痰浊型尤为多见。在此基础上,病情进一步发展,则出现胸痛、唇暗、舌紫瘀斑等血瘀之象。邓教授认为痰是瘀的初期阶段,瘀是痰的进一步发展,即“痰瘀相关”理论。
冠心病的治疗上,邓铁涛教授重视调理脾胃功能,提出益气重在健脾,活血不忘化痰,采用益气化痰,健脾养心法。脾为后天之本,气血生化之源,脾胃健运,则痰湿难成。临床观察以温胆汤为基础的冠心方不但对咳痰、胸闷等症状缓解作用好,对脾胃症状亦有效。邓教授提出,通过PTCA和支架植人术,可以迅速开通狭窄或闭塞的血管,缓和心脉瘀阻之标,但气虚之本仍存在。气有推动血脉运行的作用,推动不利则血行涩滞,脉道易于再次瘀阻,发生胸闷、胸痛,甚至介入后再狭窄。在治则上,急性期及介入治疗前以治标为先,介入治疗后以扶正为主。
界力性,张敏州,陈他钩,鸡教调屏护心法治疗冠心病介入术医案4则[J] 新中医,2002.34(7):14—15