治疗案例一
患者资料：陈某，男，70岁，2001年1月28日入院。反复胸闷痛8月，加重4天。患者去年5月在香港旅游时突发胸前区闷痛，即在当地医院就诊，行冠脉造影示：冠脉三支病变，二支闭塞。诊为急性心肌梗死，经治疗病情稳定，当地医院建议其行冠脉搭桥术，患者因经济困难面拒绝。此后仍有反复胸前区闷痛不适，多为劳累时诱发，持续10分钟，服硝酸甘油症能缓解。近4天患者症状加重，遂转入我科。诊见：疲倦，胸闷，咳嗽，痰白，气促，动则加甚，双下肢轻度浮肿，口干，纳差，睡眠欠佳，不能平卧，二便尚调。舌淡暗，苔白微浊，脉细数。查体：双肺呼吸音粗，可闻及中量干啰音及湿啰音，心率110次／分，早搏7～8次／分，心尖部闻及SM3／6杂音，双下肢I度浮肿。心电图示：窦性心动过速，陈旧性前壁心肌梗死，左前分支传导阻滞，频发房早、室早，心肌劳损。全胸片示：慢支肺气肿，主动脉硬化。心脏彩色B超示：左室前间隔、前壁、下壁、尖段心肌变薄，运动低平，左室射血分数（EF）25％。
中医诊治：胸痹，证属气虚痰瘀。西医诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心律失常（频发房早、室早），慢性心功能不全，心功能IV级。中医治以涤痰活血，予温胆汤加丹参、桃仁、川芎等，并静滴灯盏花针，口服通冠固心胶囊，配合西药强心、利尿、扩血管、抗心律失常等治疗，患者双下肢浮肿消，早搏消失，但仍有胸闷、气促，动则加甚，不能平卧，需24个小时持续静滴硝酸甘油，于2月1日请邓老会诊，诊见：患者神清，面色无华，唇色淡暗，疲倦，少气乏力，胸前区有胸闷压迫感，动则喘促，不能平卧，咳嗽，痰少色白，纳呆，舌淡暗、舌边见齿印及瘀斑，舌底脉络迁曲紫暗，苔薄白微腻，左脉弦，右脉紧涩。
邓老辨证为气虚痰瘀阻脉，治以益气涤痰活血，仍以温胆汤加减。处方：竹茹、法半夏各10g，枳壳、橘红、炙甘草各6g，党参24g，白术12g，五爪龙30g，茯苓、丹参各15g，三七末3g（冲服）。每日1剂，水煎服。服3剂，患者胸闷、气促减轻，精神好转，面色有华，不需再滴硝酸甘油。守方再进7剂，病情继续好转，胸闷偶有发作，无咳嗽、气促，纳增。查心电图示：陈旧性前壁心肌梗死，左前分支传导阻滞。于2月12日出院，随访半年，病情稳定。
邓老认为冠心病是本虚标实证。正虚（心气虚、心阴虚）是本病的内因，痰瘀是继发因素。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了冠心病病机的四个主要环节。本病一般以气虚（阳虚）兼痰浊者为多见，疾病中后期，或心肌梗死患者，则以心阳（阴）虚兼血瘀或兼痰瘀为多见。邓教授认为广东人体质较之北方人略有不同，岭南土卑地薄，气候潮湿，冠心病人以气虚痰浊型多见，患者多因贪食膏梁厚味，劳逸不当，忧思伤脾，损耗正气，脾胃运化失司，聚湿成痰，形成气虚痰浊。《内经》云“心痛者，脉不通”，不单是血瘀为患，而痰浊闭塞，也是其主要的病理机制。故邓教授提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。此外，邓教授还认为，气滞可致血瘀，气虚亦可致瘀。现代血流动力学认为，血液的推动力对流速、流量有重要影响，与中医学的“气为血帅”相似。同时治瘀可通过益气行血法解决，寓通瘀于补气之中。冠心病的本虚，以心气虚为主，与脾关系甚大，心气虚，主要表现其主血脉的功能低下，而要提高其功能，有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本，气血生化之源，脾主升运，升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，故邓老强调补益心气重在健脾，脾胃健运，则湿不聚，痰难成。
参考文章：
林晓忠，吴烘林，严里，邓铁涛教调脾法治疗冠心病案［J］，新中医，2006，33（6）：14—15
医疗案例二：
患者情况：黄某某，女，58岁。因胸前区闷痛反复发作5年余，加重1周入院，伴纳差，气短，胸闷，耳鸣，喉中痰多，疲乏无力，二便调，舌淡红苔浊，脉沉弱。经检查诊断为冠心病、心绞痛、高血压病II期。曾服参苓白术散治疗，服药后腹泻，服右归丸则感胃脘不适。
中医诊治：邓老会诊，诊断为胸痹，辨证属脾胃虚弱，痰湿阻滞。
拟加味温胆汤治疗：竹茹、法半夏、胆星各10g，枳壳、橘红各6g，云苓、白术、丹参各15g，党参30g，薏苡仁20g，甘草5g。每日1剂，水煎服。
服上方7剂后，胸闷胸痛已不明显，纳食增加，精神好转，痰少。继续以上方调治月余，明显好转出院。
胸痹是临床上常见的疑难病，西医冠心病与之类似。胸痹的病机为本虚标实，心阴阳不足，痰瘀阻滞。张仲景认为胸痹是由于胸阳不振，下焦阴寒邪气上乘阳位所致，即“阳微阴弦”，故多以辛温通阳之剂治之。而近代研究冠心病多从“瘀”字着手，强调活血化瘀。邓老认为胸痹确为本虚标实，本虚有心阳（气）虚、心阴（血）虚，标实主要为痰瘀。我国南方地区以痰浊为多，强调在仲景辛温通阳的基础上，加甘温健脾法，既益气，又温通化浊，仲景治胸痹方多温燥，不能久服，邓老主张以温胆汤加味为主方治疗，加党参或白术，健脾和胃，以绝痰源，甘温与辛温并用，临床疗效更好，当然，心阴血不足者以生脉散化裁。
参考文献：
徐云生，邓铁教授甘温健脾治疗心脏病 四川中医：2002.20（3）：1—2验案6
治疗案例三：
患者情况：男，47岁。2004年8月初诊。3年前，心前区感心悸、胸闷、间歇发作针刺样疼痛，偶有压迫感，跑步或上楼梯时心痛、心慌、气急感加重。现病史：2004年5月初，上述症状发作较频，活动则气促咳痰胸闷，四肢无力，饮食减退，睡眠梦多。查：T；37.0℃，BP：120／60mmHg，HR：49次／分，心尖区或闻 及1级杂音。心电图示：窦性心动过缓、ST段异常。X线示：两肺纹理增多，心影略有扩大。肝功能正常，腹部B超无异常，血常规正常。
中医诊治：舌黯红，苔厚腻微黄，脉迟弦。诊断：冠心病。辨证为胸痹、痰瘀闭阻型。治以化痰通瘀，芳香化浊。以温胆汤加味：太子参30g，北沙参20g，茯苓12g，法半夏6g，橘红4.5g，炙甘草2g，竹茹10g，枳实6g，合欢花10g，夜交藤30g，丹参10g，毛冬青20g。5剂，每日1剂，水煎服。
同时用中号三棱针于双侧曲泽刺血，出黑紫色血块80ml；又刺双侧足三里和点刺大椎、内关，出血约30ml，且每穴均拔火罐。治疗后第3天，患者自述心中舒畅，胸闷、心悸、气急、针刺样痛全部消失，饮食增加，心率增至75次／分钟。
邓老认为根据正虚不同可将冠心病分为心阳虚、心阴虚、心阴阳两虚三个基本证型，且三者均可见夹痰夹瘀之证。临床上，舌苔厚浊或腻，脉弦滑或兼结、代者为痰阻：舌有瘀斑或全舌紫红而润，少苔，脉涩或促、结代者为瘀闭；若两者合并则为痰瘀闭阻。无论因痰因瘀，心绞痛都较严重，痛有定处，一般瘀的疼痛比痰的疼痛为甚。
瘀证为主，一般用失笑散加冰片（蒲黄2份，五灵脂2份，冰片1份）1.5～3g．更辨其阴虚阳虚，加减用药。痰证为主时，以温胆汤份量加倍，按阳虚加减用药，阴虚者可去法半夏加天花粉、全瓜萎。若血脂高者，可在上述辨证治疗基础上选加何首乌、草决明或山楂。何首乌益阴养血，适用于偏阴虚者；草决明能平肝，适用于兼高血压偏阳亢者：山楂能活血消导，适用于兼痰瘀者。但邓老强调，药物治疗是不够全面的，在一般情况下还应考虑综合疗法。
参考文献：张健，王画，邓铁心病经介［J］中医信杂，2006.23(12):82
治疗案例四：
患者情况：陈某，男，58岁，工程师。以心前区间歇发作压榨样疼痛4年为主诉。患者18年前开始发现高血压。4年前开始，每于饱餐、劳累、情绪激动时，突然出现心前区压榨样疼痛，舌下含服硝酸甘油片能迅速缓解，每3～4天发作1次。自发现高血压后胆固醇持续增高（288～400mg／dl）。检查：血压150／90mmHg，心律规则，A2＞P1．舌淡嫩稍黯，苔薄白，脉弦细。胸透：主动脉屈曲延长，左心缘向左下延伸，略有扩大。心电图：运动前为正常心电图：二级梯双倍运动试验明显阳性。胆固醇：330mg／dl。诊断：冠心病、心绞痛、高脂血症。
中医诊治：胸痹，阳虚兼痰浊闭阻型。补气健脾除痰兼予养肝。以四君子汤合温胆汤加减。处方：党参15g，白术9g，茯苓12g，甘草4.5g，法半夏9g，竹茹9g，枳实4.5g，草决明30g，桑寄生30g，何首乌30g。每日1剂，水煎服。
病者在院共80天，仅发作1次心前区压榨样疼痛，经服失笑散后缓解。出院前复查：心电图二级梯双倍运动试验阳性，胆固醇200mg／dl。病者自觉症状明显改善，出院后一直坚持门诊治疗，服温胆汤加味制成的丸剂，并坚持适当体育锻炼。追踪7个月，病情一直稳定。
邓老提出的“冠心三论”：冠心病以正虚为主，标实为次；心脾相关，从脾治心；痰瘀相关，以痰浊为主。对临床有重要的指导作用，在此理论指导下，制定了“益气健脾、化痰祛瘀”的疗法，收到了较满意的临床疗效。
“冠心三论”的基本内容阐述如下：
（1）论“正虚为本，邪实为标”邓老认为中医发病学的特色之一是重内因，这与西医学注重外部因素的思维方法是不同的。内因是基础，外因通过内因而起作用，这是符合辩证的。内因是主导，是积极主动的一方面，可控制；外因相对而言是消极的，多不以主观意志而改变。中医认识疾病是为了采取积极有效的防治手段，因此，更为重视内因，发病学和治疗学一以贯之，密不可分。所谓理、法、方、药的统一，即是此意。中医学认为，内因主要是指人体的“正气”。发病学的第二大特色就是强调正气在疾病发生、发展中的能动性和主要作用，正气为本，是中医学的一个基本观点。《内经》·云：“正气存内，邪不可干。”“虚邪贼风，不得虚，不能独伤人。”“治病必求于本。”邓老指出，以上两点是中医学理论思维的出发点，离开这两点，认识和思维上就会偏离中医的轨道。
再者，冠心病的邪实，不外乎气滞、痰阻、血瘀、寒凝、食积，而从中医病机理论分析，这些均属内生之邪，为继发的、第二病理因素。也就是说，这些实邪不是始动的、第一位的病理因素，第一位的应当是正气亏虚，由于气、血、阴、阳的不足，产生以上诸邪。结合临床实际，七情所致之气滞血瘀、饮食所致之食积痰阻、感寒所致之寒凝伤阳，只是冠心病发作的诱因，而并非主因；是一时之因，而非始终之因。一时之因易去，而根本之因难除，一时之因虽暂去，然仍不能阻断病情发展，故当求“本”。本病发生，由正气亏虚致实邪丛生，再因邪实而伤正，如此恶性循环不已，故治疗上须着眼于根本的、始动的关键环节，方能打断此恶性循环。在“标本”的问题上，邓老从辨证出发，认为中医的求本思想是符合辨证的，治疗应当放在“本”上，只有抓住正气这个“本”，才能在复杂的病情中理出一个清晰的思路来。
其次，临床用药上，祛邪之品，长服久服必耗伤正气。活血化瘀之药，有伤血、损胃之弊，服之稍久，均诉胃纳不振、吸气泛酸等，甚则短气日甚、吐衄便血。只有正气盛，方能运化药物，防止药物之偏害。
（2）论“五脏相通，心脾相关”概览现代中医界论治本病，往往强调心之气、阳、阴、血不足，瘀血内阻的发病机理，而对于“整体观”这一根本观点有所忽视。邓老早已注意到这种倾向，在20世纪80年代初就明确指出：冠心病的论治，绝不能仅局限于心，而应立足于整体，着眼于五脏相关。《内经》谓“五脏相通，移皆有次”即为此义。《内经》论病，非常重视以五脏相关作为指导。如“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，以及《灵枢·厥论》所论“厥心痛”，无不体现这一思想。中医认为，某一病变虽有主脏，但由于五脏在生理上相互联系，病理上相互影响、传变，故常可因他脏之病引起。冠心病的心绞痛，从古代文献中可以发现，是强调治五脏而非仅治心的。《金匮要略》云：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实燕白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”以温补脾胃论治胸痹；明代王纶《明医杂著》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”《医学人门》引《五脏穿凿论》云“心与胆相通”等等。这些丰富而宝贵的经验，是值得我们继承的，邓老一再强调：这种“五脏相关”的诊疗思想，正是目前临床中有所忽视的，需要加以强调。邓老结合具体临床实际和岭南地域特色，提出五脏相关之中“心脾相关”在冠心病的病机演变中具有重要作用，以此作为辨治本病的指导思想。因脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食水谷人胃，需脾胃健旺，方能化生精微，上奉于心，变化面赤，“是谓血”；精微与呼吸之清气相合，生成宗气，亦称“大气”，布于胸中，贯心脉而司呼吸，是心中阳气之根源。心气、心血皆由中土化生，脾不健运，则气血亏乏，心阳不用、心体失荣；或者痰浊内生，浊邪客清，脉道不利，发生本病。故本病之虚，虽日心之气、血、阴、阳不足，究其本源，实不能离乎脾胃。就临床用药来看，补气之药如参、芪、术、草等，皆属健脾益气之品，补气须从脾胃，故李中梓曰：“气之源头在乎脾。”
邓老常提到，论病需要注意地区差异，认为广东地处岭南，土卑地薄，气候炎热，暑湿为盛。暑伤气、湿伤脾，人处此气交之中，脾胃素禀不足。临证所见，本地之冠心病患者，多兼有脾胃不足、痰湿内阻之象：面色多黄或白而无华，青黄色，体丰面气短，舌多胖大而有齿印，苔常腻浊。《内经》有异法方宜之论，综合岭南之地理、气候、患者体质，益气健脾、化痰通阳之法甚为妥贴，脾气健则心气旺，痰浊去则心阳振，不治心而心君自安。
（3）论“痰瘀相关，以痰为主” 治疗冠心病一般多重视瘀血，面对痰浊这一病理因素关注不足，邓老根据临床实践，最早提出了“痰瘀相关”的理论，并认为痰为先导，由痰致瘀，以痰为主。津液停聚而为痰，血液滞涩则成瘀。津液与血液，二者同源，可分而不能分。
津液行于脉外，血液行于脉中，津液渗于脉中则成血，血乃营气合津液而成，此谓“津血同源”，从成份来看，痰瘀二者是相关的；津、血为阴类，不能自行，须赖阳气推动而布散周身，得其正则为人体“正气”组成部分，失其常则为内生之邪，故痰、瘀之生成，均生于气，从二者成因来看，也是相关的。
邓老认为，疾病的发展，总是存在着由浅人深的规律，外感病之六经、卫气营血、三焦，均体现出这一规律，而内伤杂病亦不能外乎此。相比较而言，气病为浅，血病为深，故叶天士有“初病在气，久必入血”之论。痰和瘀相比，瘀为血分，痰则多属气分，因痰随气升降，无处不到，而瘀血则相对固定。冠心病患者之痰浊往往出现较早，其后影响及血，方成痰瘀互结之局，从二者的因果关系来看，常常痰浊在前，为因；而瘀血在后，为果。因此论治之时更强调痰浊的先导作用，突出化痰为主，佐以祛瘀，二者有所偏重，而非等量齐观，“治”与“论”更能丝丝人扣。邓老指出：辨证论治不等于辨证分型，更强调一个“论”字，要全面权衡，层层深究，方能人细人微。
痰瘀相关，从病机分析，脾气虚一生痰一成瘀，这一系列过程，是有先后因果关系的，脾气虚为本，痰瘀为标。故治疗应当健脾化痰为主，佐以化瘀；化痰为先，祛瘀为辅。另一方面，这也是经过多年临床观察和治疗反馈而形成，就广东地区冠心病所见，脾虚痰盛者占有相当大比例，瘀血虽均有不同程度存在，但治疗时如果过用活血祛瘀药，往往脾胃更伤，痰不易化，而健脾化痰为主佐用活血，则可避免此弊，邓老强调化痰，也是基于临床实践基础之上的。
参考文献：杨利，邓铁涛教授“题心三论”（〕］观窗中医药导报，2004，10（6）：8—10