痛经，顾名思义，痛即是疼痛，经即是月经。痛经指妇女在经行前后或在经行之中，少腹、小腹及腰部疼痛，甚至剧烈难忍，常伴有唇面发青、冷汗淋漓、手足厥冷、泛恶呕吐等症。由于本病是随着月经周期持续发作，所以称为“痛经”，又叫“经行腹痛”。
古代医家对痛经的看法
前人对本病的病因、病机、病位及其治法都有比较全面的论述。例如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”这里点出经水不利而少腹满痛，是由瘀血留滞经脉而引起，治之当用土瓜根散（桂枝、芍药、土瓜根、廣虫）活血化瘀，以通经止痛。《诸病源候论·月水来腹痛候》：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于脉络，损伤冲任之脉······故月水将下之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”这里既指出病因是体虚而感受风冷之邪，又指出痛经的机制是冲任损伤，风冷之邪气与血行相搏。到了明代，医学大家张景岳对本病的论述尤为全面，他说：“经行腹痛，证有虚实，实者成因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞，虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于经未行之前，经通而痛自减。虚痛者于既行之后，血去而痛未止，或血去面痛益甚，大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，有滞无滞，于此可察，但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气嘉质而辨之”。（《景岳全书·妇人规·经期腹痛》）张氏的论述不仅指出痛经有寒热虚实夹杂之分，而且指出经前痛、经后痛为辨虚实的关健，其言符合临床实际，一直到今天，仍然是辩证的依据。
中医临床上痛经类型及原因
- 气滞血瘀：《灵枢·五音五味》：“妇人之生，有余于气，不足于血。”妇女在工作、学习、婚配、生育等日常生活中，易为七情所伤，导致肝气郁结，气机不利，运血功能失职，血行受阻，冲、任脉不利，气滞则血密停滞胞中而作痛。
- 寒湿凝滞：寒湿为收引重浊之邪，最易阻碍气机，如在经期中胃雨涉水，或久卧湿地，成索体阴寒内盛，或过食生冷，寒湿之邪侵袭于下焦，客于胞宫，经电为寒提凝滞，行面不畅则痛。
- 湿热蕴结：湿为阴邪，重浊黏腻，易伤阳气；热为阳邪，易伤阴血。如外感湿热之邪，或房室不洁，湿热侵袭跑宫，或湿邪久郁化热，或素体湿热内蕴，湿与热结，精留冲任，与经血相博，欲行而不畅，以致瘀滞作痛。
- 气血两虚：平素胖胃虚弱，气血来源不足，经行之后，血海更虚，胞脉失养而引起绵绵面痛；或票赋阳虚，运血乏力，经行滞涩不畅；或大病久病之后，气血亏损，冲任供虚，不能主持经血的施泄调摄。以上原因均可造成胸脉失养而作痛。
- 肝肾亏损：肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾有相互滋生的密切关系。如素体肝肾不足，或多产房劳，或久病及肾，都能导致精血亏虚，经源不足，胸脉失养而作痛。
总的来说，痛经的原因有外感六淫、内伤七情、饮食劳倦之分，在病机上有实证与虚证的不同，其总的机制为气血运行不畅。现代医学诊断本病多发生于子宫发育不良，如子宫过于前屈成后倾、子宫颈管狭窄、子宫内膜呈片状排出（膜样痛经）、盆腔炎、子宫内膜异位症等疾病。
不同类型痛经的辩证要点和治疗方案
痛经的辨证除了重视四诊的综合分析之外，还要抓住痛经的发作时间、部位、性质。凡是经前、经中疼痛，多属实证（气滞、血据）；经后绵绵面痛，多属虚证（血虚、气虚）。疼痛在两侧少腹属肝，中间小腹疼痛属肾和子宫，少腹、小腹疼痛连及脐腹多与脾有关。疼痛如绞，有抽搐感，冷痛，得热则减属寒；腹痛如针刺，喜凉，得热则甚属热；绵绵作痛而喜按者为虚；剧痛而拒按者为实；又胀又痛，胀甚于痛为气滞；反之，痛甚于胀为血瘀。临床上有些病例是虚实夹杂，例如有的患者，经前、经中、经后少腹、小腹都疼痛，要分清是以虚为主，还是以实为主，必须对形、神、色、脉加以综合分析才能明确诊断。根据气血运行不畅，“不通则痛”的病机，其治疗的原则当然是以“通”为主，通则不痛。但证有寒热虚实的不同，因而“通”也有多方面含义。在临床上，凡属寒证，当温而通之；热证，清而通之：虚证，补而通之；实证，泻面通之。温清补泻都是以调气和血或调血以和气为目的的，使气血调和，则经行畅通，其痛自止。
- 气滞血瘀型：症见经将行或经行第一天少腹、小腹又胀又痛，以胀为主，经行不畅，血色紫暗而夹血块，块下则胀痛减轻，经前乳房、胸胁胀痛，经行则舒，舌苔薄白，舌边尖有瘀点，脉象沉涩或弦细。用理气活血，化瘀止痛之法，方用逍遥散合失笑散加减。盖妇女以血为主，肝藏血而主疏泄，故以道遥散养血疏肝，以调理气机；气滞则血瘀，故用失笑散以化瘀止痛，常加甘松、素馨花、乌药以理气解部；用莪术、泽兰、益母草以活血化瘀。阴虚血亏者，则加首乌、麦冬、鸡血藤之类；夹痰湿者，则加浙灵、苍术、瓜萎壳之类；滞而化热，苔黄脉数者，宜加丹皮、丹参、地骨皮以凉血化瘀。
- 寒湿凝滞型：症见经将行或行经时少腹、小腹抽痛，甚则牵引腰脊疼痛，得热则舒，经行量多或色紫晴夹块，肢冷畏寒，大便溏薄，苔白腻，脉弦或沉紧。治以温经散寒、利湿化瘀法，方用少腹逐瘀汤加减。方中当归、川芎、赤芍活血行瘀，延胡索、蒲黄、五灵脂、没药化瘀止痛；肉桂、干姜、小茴香温经散寒，寒湿相兼者，宜加苍术、茯苓、佩兰以化浊利湿。全方偏于温通，寒实者宜之。如证偏于虚寒者，则宜用《金匮要略》中的温经汤治之。本方既有胶艾汤之补，麦门冬汤之滋，又有吴茱萸汤之温，桂枝茯苓丸之行，补、滋、温、行俱备，是温经散寒、补虚化瘀的良剂。如经前面、下肢水肿者，此为肺虚湿重，可用当归芍药散（《金匮要略》）或附子汤（《寒论》）治之。此两方一则养血疏肝、健牌利湿，一则温肾健脾、扶阳化湿，凡寒湿并重而抽痛者，宜两方配合使用，并加益母草、技术、刘寄奴、延胡索、苏木、泽兰之类以化据止痛。
- 湿热蒸结型：本型症见平时少腹、小腹绵绵而痛，经将行及经行第一天加剧，按之不减，经行超前，量多，色红或紫，质调黏，平时带下量多，色黄白，质稠黏，有腥臭之气，心烦不眠，溺黄，大便秘结成溏而不畅，阴道或外阴酱痒，甚成又痒又痛，口苦，舌苔黄腻，脉象弦数或淄数。治以清热凉血，利湿化瘀之法，方用三妙丸合当归散、龙胆泻肝汤化载。方中三妙丸有清热、燥湿的作用，当归散有健脾化湿，活血清热之功，两方合用，既能清热燥湿，又有活血止痛的作用。如痛甚则加金铃子、延胡索之类；阴道痒剧难忍则加土茯苓、槟榔、白鲜皮之类。如醒热俱盛，带下量多臭秽，经行胀痛难忍，阴痒而阴肿者，必须用既能泻火清热，又能活血利湿之龙胆泻肝汤治之。本方为泻中有补、清中有养之妙剂，湿热清，血脉通，则经痛自止。
- 气血两虚型：症见经期或经净之后，少腹、小腹绵绵作痛，按之则舒，经色淡而稀，量少，面色苍白，肢体乏力，舌质嫩，苔薄白，脉虚细。治拟益气养血法，方用圣愈汤加减。中以党参，黄芪补益中气，四物汤补血活血以治本，常加甘松，玫瑰花、索馨花以芳香理气止痛。离经之血，多有滞瘀之患，有时亦加益母草、莪术以导滞化瘀。气血虚弱，证属亏损之变，非一时所能取效，平时宜用人参养荣汤（《和剂局方》）治之。本方为阳生阴长、血足气旺之方，是五脏交养互益之方，用之得宜，气血恢复，则经痛自失。
- 肝肾亏损型：经净后少腹、小腹隐痛，得温得按则舒，经行前后不一，量少色淡，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质淡红，苔薄白或少苔，脉沉细或虚迟。治拟调补肝肾法，方用调肝汤加减。本方既有滋补肝肾、养血柔肝之功，又能温肾而调冲任，诚是肝肾亏损之良方。如腰酸痛甚欲折者，加制附子、川杜仲、川断、艾叶以温肾暖宫；少腹、两胁胀痛者，加小茴香、佛手花、川袜子、柴胡疏肝理气；夜尿多面清长者，则加益智仁、桑蝶蛸以温肾固湿。
根据临床的表现，本病有寒热虚实的不同，但由于体质、生活、环境气候等因素的影响，疾病的发生和发展是相当复杂的。例如以疾病发作的时间来说，经将行及经中痛属实，经后痛属虚，这仅是指一般而言，实际上，有不少的病例，经前经后俱痛。所以必须结合四诊，详细审察，辨明其偏虚偏实，寒热数重孰轻，分清病情是纯虚或纯实，纯热或纯寒，或是寒热相兼，虚实夹杂，方能不贻误病机。
痛经的中医治疗和用药原则
《内经》有言：“治病必求于本”。（《素问·阴阳应象大论》）审证求因，辨证治疗，这是肯定的，但本病的主要表现在一个“痛”字，如何及时解除患者的痛苦，也不容忽视。班老认为还是本着“急则治标，缓则治本”的原则，当疼痛剧烈发作的时候应以治标为主。对于治标，应以疏导为主，也就是应该从调理气血人手，使血脉道畅，则其疼痛自减。班老不主张使用镇静、麻醉之品，这些药虽然止痛快，但却后患无穷，因为镇静之品，往往导致血液凝滞，反而形成瘀血而阻塞胞脉，结果是越治越痛，经久不愈，痛苦不堪。
当疼痛剧烈难忍的时候，治标是必要的，但这仅仅是权宜之计，关键还是在治本，只有治本，才能达到根治的目的。至于如何治本，班老认为一是要辨证明确，二是掌握治疗的时间。分清病情的寒热虚实，或温成清，或补或泻，有的放矢，则疗效可期，在治疗时间上，必须在病未发前进行治疗，因为气血的调和、脏腑功能的恢复，是需要一段时间的。在临床上，班老常常在月经中期给患者服药3—5天，到了经前1周，再给患者服药3—5天。在月经中期的治疗，侧重于治本，以祛除病因而调和气血，促进脏腑功能的恢复，在经前1周的治疗，则在治本的基础上，兼以治标。一般来说，要坚持6个月的治疗，疗效才能巩固。
痛经的治疗，本着“通则不痛”的原则，在“通”字上着眼是对的。但如仅用通法，却是值得商榷的。因为通行之品，不是辛温香燥，便是行血破血，要是使用不当，反而损伤气血，影响疗效。班老主张药以冲和为贵，如血热则清，药宜甘凉，如鲜荷叶、鲜茅根之类；血瘀则宜化，药宜甘辛微温，如鸡血藤、益母草、苏木之类：气滞宜疏，药宜辛平芳淡，如素馨花、玫瑰花、玉兰花之类；虚寒则宜补宜温，药宜甘温益气，如北芪、人参、桂圆肉之类。总之，药贵平和，防其偏性，才能达到祛除病因，保护正气的目的。
本文节选自《国医大师班秀文》 班胜，黎敏，李莉主编，中国医药科技出版社 2011.1